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AT-01 · v1.0

Ficha previa de salud

Se completa antes de la visita para que su tiempo en ATELIER sea todo para usted. La revisa su médico antes de recibirla.

SUS DATOS
PREFERENCIAS
¿Viene acompañada?
Comprobante
SU SALUD
QUÉ LE GUSTARÍA MEJORAR
DECLARACIÓN

FIRMA DE LA PACIENTE

Firme con el dedo dentro del recuadro

Registrado.

DocumentoAT-01 · Ficha previa de salud · v1.0 Fecha y hora Registro

En producción, este registro se guarda como PDF en la historia clínica de Doctocliq con fecha, hora, versión del documento y las firmas.

Texto en versión propuesta, sujeto a validación de asesoría legal (Ley N.° 29733 y normas de historia clínica). Documento archivado con fecha y versión.