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AT-06 · v1.0

Consentimiento específico · Unidad íntima

Abordaje médico, privado y personalizado. Dos consentimientos separados: uno para el procedimiento y otro para la fotografía clínica. Archivo de acceso restringido.

CONDICIONES DE LA ATENCIÓN
Se me ofreció la presencia de un acompañante durante la atención
PARTE A · CONSENTIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO

PACIENTE · PARTE A

Firme con el dedo dentro del recuadro

MÉDICO · FIRMA, SELLO Y CMP

Firme con el dedo dentro del recuadro
PARTE B · CONSENTIMIENTO DE FOTOGRAFÍA CLÍNICA (INDEPENDIENTE)
Autorizo el registro de fotografías clínicas de la zona tratada, exclusivamente para mi historia y el seguimiento de mis resultados

Estas imágenes se archivan con acceso restringido al médico tratante. No se incluyen en ninguna autorización de uso con fines de comunicación. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Declinar la fotografía no condiciona mi atención.

PACIENTE · PARTE B

Firme con el dedo dentro del recuadro

Registrado.

DocumentoAT-06 · Consentimiento específico · Unidad íntima · v1.0 Fecha y hora Registro

En producción, este registro se guarda como PDF en la historia clínica de Doctocliq con fecha, hora, versión del documento y las firmas.

Archivo de acceso restringido: la coordinadora no accede a este documento ni a las imágenes asociadas. Texto en versión propuesta, sujeto a validación de asesoría legal (Ley N.° 29733 y normas de historia clínica). Documento archivado con fecha y versión.