Bienvenida y autorizaciones

Solo en su primera visita. Dos autorizaciones necesarias para atenderla y dos opcionales que usted decide.

SUS DATOS

Nombres y apellidos DNI o CE Fecha de nacimiento Celular Correo electrónico ¿Cómo prefiere que la llamemos? Contacto de emergencia (nombre y celular)

AUTORIZACIONES

Autorizo el tratamiento de mis datos personales y de salud por ATELIER, con la finalidad exclusiva de mi atención médica, conforme a la Ley N.° 29733.NECESARIA

Autorizo el registro de fotografías clínicas para mi historia y el seguimiento de mis resultados. Solo accede a ellas mi equipo tratante.NECESARIA

Deseo recibir recordatorios de citas y comunicaciones de ATELIER por WhatsApp y correo.OPCIONAL

Autorizo el uso de mis imágenes, sin que se me identifique, con fines educativos o de comunicación. Puedo revocarlo cuando quiera.OPCIONAL

Las autorizaciones opcionales no condicionan su atención.

DECLARACIÓN Y FIRMA

He revisado mi ficha previa de salud y confirmo que la información es correcta.

Firme con el dedo dentro del recuadro

Gracias, .

Su bienvenida quedó registrada. Le enviamos una copia a su correo.

DocumentoAT-02 · Bienvenida y autorizaciones · v1.0 Fecha y hora Autorizaciones Firma Firma de la paciente

Registro

En producción, este registro se guarda como PDF en la historia clínica de Doctocliq con fecha, hora, versión del documento y la firma.