Consentimiento informado

En qué consiste el procedimiento, qué resultado es razonable esperar y en qué plazo.

Los riesgos frecuentes de este procedimiento: [RIESGOS FRECUENTES — redacta dirección médica por familia].

Los riesgos poco frecuentes pero graves: [RIESGOS GRAVES — redacta dirección médica por familia].

Las alternativas, incluida la de no tratarme.

Mis cuidados posteriores y los signos de alarma ante los que debo llamar de inmediato.

No estoy embarazada ni en periodo de lactancia.

Informé al médico mis enfermedades, alergias, medicación y procedimientos previos.

Pude hacer todas mis preguntas y fueron respondidas.

Sé que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento antes de iniciar el procedimiento.

Autorizo la realización del procedimiento descrito.